视频辅助肛瘘治疗技术

　　肛瘘一般不会自愈，药物也起不到根治的作用，因而必须要手术治疗。传统的肛瘘治疗方法需要切开或切除瘘管，甚至挂线疗法，痛大、恢复慢;严重影响肛门的控便功能。

　　视频辅助肛瘘技术——微创新技术 不损害肛门括约功能

　　视频辅助治疗肛瘘(Video-Assisted Anal Fistula Treatment，VAAFT)结合了内镜手术与微创治疗理念，是一种新型的治疗复杂性肛瘘保留括约肌功能的术式。在直视下对瘘道进行探查、更精准的寻找内口，在不切开括约肌的情况下完成手术，完整保留肛门括约肌，大程度的保护了肛门括约功能，是目前世界上较为先进的肛瘘治疗技术手段。在传统治疗优势的基础上，开展了各种保留括约肌手术方式：肛瘘栓填塞术、生物蛋白胶注射术、LIFT手术(Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)、直肠粘膜瓣转移术等，减少了术后大便失禁的发生。具有切口小、创伤小、愈合快、保护肛门括约功能、不易复发等优点。

　　复杂性肛瘘是指瘘管位于高位经括约肌、括约肌上方及外方和女性前方的瘘管、复发性瘘管、有多个瘘管或伴有肛门失禁的肛瘘以及局部放疗和克罗恩病引起的肛瘘。因瘘管走行多涉及肛门括约肌和肛提肌等，手术治疗困难。文献报道，有高达50%的手术患者术后出现肛门功能失禁。如何既能减少复发，又能保留肛门括约肌功能，是我们面临的重要课题。视频辅助肛瘘治疗技术(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)结合了内镜手术与微创治疗理念，是一种新型地治疗复杂性肛瘘保留括约肌功能的术式。上海同济大学附属杨浦医院普通外科近期对11例复杂性肛瘘患者施行了VAAFT手术，初步结果显示，VAAFT有较好的根治效果，且能维持良好的肛门排粪功能。

　　术前检查和肠道准备

　　常规行盆底超声、超声造影和电子视频肛肠镜明确瘘管形态及判断内口位置。对于可疑坐骨直肠脓肿或炎性肠病患者，行MRI或(和)CT检查。术前晚口服聚乙二醇电解质散剂快速肠道准备。

　　手术方法

　　使用Karl Storz公司视频肛瘘镜设备完成手术。整套器械包括肛瘘镜、密封棒、单极电凝、内镜抓钳、内镜刷和三叶肛门镜，见图1。肛瘘镜为8°斜面镜，具有光学通道、操作通道和灌注通道。2个带阀门的接口分别接1.5%甘氨酸溶液和负压吸引。手术均在椎管内麻醉下进行，根据外口位置，患者取截石位或折刀位。手术过程可分为诊断阶段和治疗阶段两部分。

　　1.诊断阶段：

　　目的是准确定位内口和探查可能的分支瘘管及脓腔。甘氨酸溶液持续灌注下从外口引入肛瘘镜，有时需要切除外口周围瘢痕组织以方便插入肛瘘镜。保持密封棒位于显示器下方作为导向，瘘管内情况可以清晰呈现在显示器上，缓慢进镜直至找到瘘管尽头内口所在位置。此时置入三叶肛门镜，直肠黏膜下可见肛瘘镜光源处即为内口位置，见图2。内口周围缝合2～3针以隔离内口，注意此时不要关闭内口。

　　2.治疗阶段：

　　目的是从内部破坏瘘管组织，清洁瘘管，后闭合内口。拔除密封棒，引入电凝电极，直视下由内至外损毁瘘管，电灼黏附在瘘管壁上的坏死组织，见图3和图4。内镜刷或内镜抓钳清除坏死物质。脱落的坏死物质也可以被灌洗液通过内口冲入直肠排出。仔细探查，避免遗漏可能的分支瘘管和脓腔。瘘管清洁干净后，提起内口，吻合器关闭内口或可吸收缝线缝合内口。将生物蛋白胶自外口注入瘘管，见图5。外口敞开引流。

　　术后处理

　　术后6 h开始流质饮食，同时口服石蜡油。术后第1天除去会阴部敷料，排粪后给予半流质饮食。术后不常规使用抗生素。

　　本文原载于《中华胃肠外科杂志》2015年第12期